Les urgences de Paimpol
À Paimpol, la mobilisation citoyenne et syndicale en cours fait reculer l'ARS dans son premier objectif de gérer les moyens dévolus à la santé hors des engagements humanistes qu'elle réclame. Un appel à manifester samedi 9 septembre à 15 heures dans ce petit port de plus de 7 000 habitants entend marquer la détermination de la population à conserver un service d'Urgences de qualité, dans un contexte national de gestion budgétaire de la santé qui asphyxie les hôpitaux « de proximité » malgré un discours lénifiant de l'ARS. Elle acte une première victoire, sur l'administration sanitaire qui voudrait construire des métropoles régionales bien dotées, au détriment de l'assurance pour les populations des petites cités et des campagnes d'avoir un accès aux soins de qualité, une continuité de service et un développement solidaire égaux pour tous sur l'ensemble du territoire.
La crispation pour ne pas dire la crise s'ouvre il y a quelques mois, quand l'un des médecins urgentistes partant à la retraite, l'ARS fait savoir qu'elle entend garantir la « pérennité des urgences (…) et la sécurité des prises en charge » en encourageant l'hôpital de Paimpol (qui est le premier employeur de la ville) à « la recherche de pistes d'amélioration de l'organisation » en partenariat avec le centre hospitalier (CH) de Saint Brieuc, situé à seulement 45 km mais 45 minutes en voiture, quand il n'y a pas de bouchon. En pratique, ce qui est alors envisagé, c'est que sur le créneau de « nuit profonde » (de minuit à six heures du matin) un seul médecin, possiblement un généraliste, assure à lui seul la garde, du service des Urgences de Paimpol.
Ces dispositions sont jugées inacceptables par les professionnels de santé comme par les usagers. Le Comité de soutien de l'hôpital de Paimpol (CSHP), se réactive dès le début juin ainsi qu'une section CGT, soutenue et conseillée par l'UD quant à la rédaction de ses statuts afin de pouvoir participer aux réunions avec les instances décisionnaires et ester en justice si nécessaire. Une page Facebook est tenue à jour régulièrement et met en ligne une carte d'évolution de l'intervention du SMUR et surtout une pétition en ligne. La liaison avec la Coordination nationale des comités de défense de maternités et hôpitaux de proximité (CNCDMHP) est faite, car la pression sur les établissements de soins est nationale.
Il a été établi par les instances médicales qu'en cas d'urgence vitale, une prise en charge en moins de 30 minutes est la garantie d'une meilleure chance de survie avec moins de séquelles. C'est un « véritable enjeu pour nos concitoyens » selon les termes du ministère des Solidarités et de la Santé qui le présente comme un engagement. « La dérogation à ce principe conduit à une surmortalité » affirme le Docteur Prudhomme, porte-parole de l'Association des médecins urgentistes de France (Amuf). D'un point de vue légal, cela s'appelle la « perte de chance » en l'occurrence « par défaut de moyen », organisée par l'État, insiste-t-il. Cette notion juridique est habituellement utilisée dans le domaine médical pour remettre en cause un défaut d'information ou de protocole dans l'exercice d'un praticien. Jouer le prix d'une vie à la roulette russe revient à enfreindre le principe de l'égalité de traitement de tous les citoyens sur l'ensemble du territoire et rompre avec la solidarité nationale, qui constitue aussi l'un des engagements ministériels et le principe éthique qui fonde l'exercice de la médecine.
Un service des urgences est composé de deux types d'équipes : celle qui accueille les patients, au sein de l'hôpital, et celle qui effectue des interventions à l'extérieur : c'est la structure mobile d'urgence et de réanimation (SMUR, qui devient SAMU pour les structures régionales). Pour cet hôpital qui a vu successivement fermer différents services (chirurgie, cardiologie et chirurgie cardiaque, pédiatrie, maternité et ophtalmologie) depuis 15 ans, par une succession de départs non remplacés, les deux médecins urgentistes de garde, assurent également les soins, la nuit, en cas de problème dans l'un des services de suite de l'hôpital qui compte quand même environ 300 lits.
Pratiquement, en cas d'urgence vitale à l'extérieur, l'urgentiste, aidé d'une infirmière, doit assurer toutes les entrées nocturnes pendant environ une heure et demie. En 2016, il y eu 360 sorties du SMUR et 14 471 entrées enregistrées aux Urgences. Depuis le début de l'année 2017, on peut compter environ 5 transferts héliportés par semaine sur le CHU de Saint-Brieuc.
Demander à un médecin d'être seul face à la tempête sur un canton d'intervention de plus de 40 000 personnes, sans compter les pointes touristiques (Paimpol a accueilli plus de 150 000 personnes pour son festival du Chant de marin en 2017) ni le contexte local des marins pêcheurs (qui ont pris position fermement pour le maintien des urgences), c'est transformer le service d'urgences en service de médecine de catastrophe, puisque les moyens alloués ne sont pas au niveau des besoins.
Une des infirmières du service (qui préfère garder l'anonymat, malgré l'atmosphère prétendument « sans souci » selon l'ARS) décrit cette spirale d'un quotidien déjà lourd. Les gardes sont de douze heures consécutives pour les personnels infirmier et aide-soignant. De 24 heures pour les médecins urgentistes. Si une infirmière se retrouvait seule, imagine-t-elle, à accueillir un patient en détresse vitale, elle craindrait, en cas de décès ou d'aggravation d'état du patient, soit d'être poursuivie pour défaut de soin ou défaut de chance, soit, en intervenant, de l’être pour« dépassement de rôle » pour avoir pratiqué un geste qui lui est interdit, ou avoir administré un traitement qui nécessite une prescription médicale.
De plus, le personnel craint de voir transformer les « gardes » (à l'hôpital) en « astreintes » (à domicile) pour les médecins. Cela ne servirait pas à grand-chose : si le médecin habite à Saint-Brieuc, il lui faut pour arriver, le temps du transfert du patient en ambulance. Les personnes en détresse se rendraient donc directement à Saint-Brieuc, où le temps d'attente est déjà de trois ou quatre heures, soit le double qu'à Paimpol. Et l'administration déciderait que cette baisse du nombre d'entrées justifie la fermeture pure et simple du service, elle qui a déjà relevé le seuil de 8 000 à 12 000 entrées par an. Les médecins ne seraient pas mieux lotis, obligés de choisir entre leurs patients celui qui devra se passer d'eux ou passer de vie à trépas.
Le 21 août, trois semaines avant la manifestation paimpolaise, et avant un rendez-vous annoncé et finalement annulé par la ministre des Solidarités et de la Santé, mercredi 13 septembre 2017, l'ARS a fait de nouvelles propositions. Durant les heures de « nuit profonde », le service des Urgences serait maintenu avec ses deux médecins urgentistes. Mais le jour (de 8 h à 20 h), suppose-t-on, l'un des deux médecins de garde serait le plus souvent un médecin généraliste.
Le Dr Brice (de l'Amuf) rappelle que les formations de ces deux types de praticiens sont différentes. Sans entrer dans les détails, là où le futur généraliste se voit imposer un stage de six mois en service d'urgence entre sa septième et sa dernière année d'internat, le futur urgentiste, se voit imposer un stage de six mois en médecine générale. Ses autres stages d'internat doivent avoir lieu en services d'urgence, de réanimations, de SAMU et service hospitalier… Car les gestes qui sauvent (intuber, déchoquer, injecter certains produits directement par voie artérielle) ne s'improvisent pas, non plus que de poser certains diagnostics.
Les urgences par définition ne sont pas prévisibles : on ne peut pas réfléchir en flux mais en dispositif continu. Dr Prudhomme
C'est donc bien un choix de mesure de substitution que mène l'ARS en se cachant derrière le paravent de contrainte budgétaire et humaine (on ne trouverait pas suffisamment d'urgentistes). Elle correspond à la volonté de construire de grandes métropoles au détriment des structures locales. Ainsi, il est fréquent que les CHU régionaux ou les CH , pour encourager l'installation de praticiens hospitaliers ne respectent absolument pas les grilles salariales qui existent pourtant dans la fonction publique hospitalière comme ailleurs. De jeunes médecins sans expérience particulière sont payés comme et parfois mieux que leurs collègues expérimenté dans des petits hôpitaux « de proximité » pour lesquels des postes vacants ne sont même pas signalés comme tels au mouvement national. Et pour lesquels les offres à pourvoir ne sont d'ailleurs pas présentées avec le même talent. (pour exemple : ici pour le poste de Paimpol et là pour celui de Saint-Brieuc).
Comme le rappellent toutes les parties, un hôpital qui offre d'autres soins que les examens pré-opératoires (radiologie et laboratoire) et les soins de suite, comme à Paimpol, fussent-ils de qualité, entretient l'économie locale. Les familles comme les anciens s'installent plus facilement à proximité. Le recours aux autres services en est vivifié, entraînant des investissements et donc des dépenses autant que des emplois. Il y a deux ans déjà, la section CGT et les populations du bassins s'étaient mobilisées fructueusement pour défendre les travaux et le maintien d'une petite ligne de chemin de fer sillonnant une quarantaine de kilomètres vallonnés entre Paimpol et Guingamp. C'est pourquoi, de même que pour un certain nombre de décisions prises loin des réalités, les décisions en matière sont contestés par les élus locaux.
Seule l'ARS Bretagne a refusé de communiquer sur ses propres propositions aux prétextes qu'il n'y avait « plus de problème » et qu'un « média national n'avait pas vocation à traiter une information locale ». C'est un déni de réalité, comme en témoigne la dernière déclaration du CSHP et le Dr Prudhomme qui y voient bien une politique globale et d'économie régionale qui prolonge la politique nationale en matière de santé.
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